La mayor parte de las pacientes presentan un trastorno de la excitación sexual y el orgasmo; en este caso, el diagnóstico no es de trastorno orgásmico. Éste sólo se diagnostica cuando existe una dificultad leve o ausente en la excitación.

El trastorno orgásmico puede ser permanente o adquirido, general o situacional. Aproximadamente un 10% de las mujeres nunca alcanza un orgasmo independientemente de la estimulación o la situación. La mayoría de las mujeres pueden alcanzar el orgasmo con la estimulación del clítoris, pero cerca del 50% llegan al mismo de forma regular durante el coito. Cuando una mujer responde a la estimulación del clítoris no coital pero no puede alcanzar el orgasmo durante el coito, se requiere una exploración sexológica, en ocasiones con un ensayo psicoterapéutico (individual o de pareja) para juzgar si la incapacidad para el orgasmo coital es una variación normalde la respuesta o si es debida a psicopatología individual o interpersonal.

Una vez que la mujer aprende a alcanzar el orgasmo, generalmente no pierde esta capacidad a menos que exista una pobre comunicación sexual, un conflicto en la relación, una experiencia traumática, una alteración del ánimo o un trastorno físico.

ETIOLOGÍA

La etiología puede relacionarse con el desconocimiento de la propia anatomía y función genital, particularmente de la función del clítoris, y de la eficacia de la estimulación y las técnicas del compañero sexual. Este desconocimiento y la ansiedad se refuerzan mutuamente; la ansiedad engendra desconocimiento y éste aumenta la ansiedad. Es frecuente la asociación del sexo con inmoralidad y del placer sexual con culpabilidad. El miedo a la intimidad puede ser también un factor significativo.

Si el trastorno sigue a un período de funcionamiento sexual normal, debe considerarse la naturaleza de la relación actual. La causa suele ser un conflicto marital y falta de armonía. La depresión puede ser una de las causas y las situaciones estresantes de la vida pueden contribuir.

Las causas físicas incluyen trastornos locales (p. ej., endometriosis, cistitis, vaginitis), trastornos sistémicos (p. ej., hipotiroidismo, diabetes mellitus, que tiene un gran impacto en los varones), trastornos del SNC o periférico (p. ej., esclerosis múltiple), enfermedades sistémicas (p.ej., distrofia muscular), fármacos (p. ej., anticonceptivos orales, antihipertensivos, antidepresivos; los tranquilizantes tienen efectos variables) y cirugía ablativa (p. ej., histerectomía, mastectomía), que puede afectar negativamente la autoimagen sexual de la mujer.

Aunque las mujeres pueden ser orgásmicas durante toda su vida, la actividad sexual suele disminuir a partir de los 60 años a causa de la falta relativa de compañeros y los cambios fisiológicos no tratados (p. ej., atrofia de la mucosa vaginal, con la consecuente sequedad y coito doloroso). Aproximadamente un 15% de las mujeres posmenopáusicas presentan una disminución significativa del deseo sexual; en ocasiones, la combinación de testosterona y estrógenos constituye un tratamiento eficaz.

Además, la relación sexual que finaliza antes de que la mujer haya alcanzado el clímax (p. ej., debido a preliminares inadecuados, desconocimiento de la anatomía y fisiología del clítoris y vagina o eyaculación precoz) y que produce frustración puede dar lugar a resentimiento y disfunción o incluso a aversión sexual. Algunas mujeres que presentan una vasocongestión adecuada pueden temer «dejarse llevar» durante la relación sexual. Este temor puede ser debido a sentimiento de culpabilidad tras una experiencia placentera, miedo a abandonarse al placer que depende del compañero o temor a perder el control.

Los fármacos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden inhibir el orgasmo. La depresión es una de las causas que conducen a una disminución de la excitación sexual y del orgasmo, por lo que debe explorarse el estado de ánimo de la paciente.

Tratamiento

Deben tratarse los trastornos físicos. Cuando predominan los factores psicológicos, puede ayudar el consejo de eliminar o reducir las causas; generalmente debe atenderse a los dos compañeros sexuales.

Los ejercicios básicos de Masters y Johnson, en los que la pareja realiza en varios pasos desde el placer no genital al genital sin culminación en el coito, suelen beneficiar a las mujeres independientemente de su nivel de inhibición sexual. Posteriormente se realizan unos ejercicios específicos.

La mujer debe comprender la función de sus órganos sexuales y su respuesta, incluyendo los mejores métodos para la estimulación del clítoris y para incrementar la sensibilidad vaginal.

Los ejercicios de Kegel refuerzan el control voluntario del músculo pubocoxígeo. Consisten en contraer éste 10 a 15 veces seguidas 3/d. En 2 o 3 meses mejora el tono muscular perivaginal con el consiguiente aumento del control de las sensaciones y la calidad del orgasmo.

Las mujeres con trastornos orgásmicos permanentes deben ser remitidas a un sexólogo.